Лапароскопические технологии в колоректальной хирургии
Главная страница   »   Основы малоинвазивной хирургии   »   Пресса о малоинвазивной хирургии   »   Лапароскопические технологии в колоректальной хирургии

Лапароскопическая хирургия в онкоурологии

Лапароскопические технологии в колоректальной хирургии

Видеоэндоскопическая хирургия и лапароскопическая технология (ЛТ) как ее раздел возникли на волне технической революции, на основе стремления хирургов к развитию щадящих малоинвазивных методов лечения. Эта технология настолько целесообразная, интересная и впечатляющая, что, несмотря на определенное сопротивление и оговорки со стороны некоторых авторитетных хирургов — профессионалов в классической методике, за короткий период своего существования вторглась практически во все разделы хирургии.

Нельзя не обратить внимание на то, как активно ЛТ вытесняет традиционную хирургию в лечении холецистита и ряда гинекологических заболеваний. На этом поступательном фоне до сих пор весьма скромно представлена лапароскопическая хирургия заболеваний прямой и ободочной кишок, в том числе таких распространенных заболеваний, как рак ободочной и прямой кишок, доброкачественные опухоли и дивертикулярная болезнь толстой кишки.

В чем дело? Может быть, с практических позиций нецелесообразно и неперспективно применение ЛТ в колоректальной хирургии? Что определяет такое положение? Общеизвестные трудности этого раздела хирургии? Консерватизм и чрезмерная осторожность? Возможно, недостаточный интерес к проблеме, ведь освоение ЛТ — очевидно весьма непростой и трудоемкий процесс? Что вызывает такую сдержанность? Сомнения в возможности технического выполнения операции или опасность нарушить сложившиеся концепции? Или просто не просматривается место для ЛТ в хирургии толстой кишки?

Попробуем ответить на эти вопросы, исходя из опыта выполненных нами почти 1500 лапароскопических операций на толстой кишке. Безусловно, технические трудности есть. Работать с большим органом, который имеет обширную сосудистую сеть со сложной архитектоникой, непросто. Необходимость выполнить мобилизацию значительных и даже обширных отделов кишки — процесс трудоемкий. Неизбежный контакт с множеством прилежащих к толстой кишке органов и магистральных сосудов повышает вероятность ошибки, особенно если у хирурга нет достаточного опыта или снижено внимание на каком-то этапе операции.

Однако не меньшим барьером применению ЛТ являются сложившиеся позиции и психологические аспекты. Хирург, в совершенстве владеющий классическими методами, как правило, с определенным недоверием относится к новым решениям и не проявляет желания приступить к трудоемкому процессу переучивания и овладения сложным и трудоемким методом. Имеющиеся недостатки метода воспринимаются как его сущность, и отвергается целесообразность его применения в колопроктологии. В то же время молодой хирург, который не владеет сложной классической хирургией при заболеваниях ободочной и особенно прямой кишок, по понятным причинам не имеет права самостоятельно приступить к выполнению операции с применением ЛТ.

Следует признать, что темпы внедрения ЛТ в колопроктологии недостаточны и не соответствуют целесообразности и фактической потребности. И это в условиях, когда болезни толстой кишки занимают столь значительное место среди всей хирургической патологии в брюшной полости.

Не созданы и не используются в должной мере учебные базы, не проводится специальная работа по подготовке кадров. Медленно и скудно оснащаются колопроктологические учреждения необходимым для ЛТ оборудованием и инструментарием. Процесс этот во многом носит местноинициативный характер и оказывается в зависимости от позиции руководителя того или иного уровня.

Внедрять ЛТ в колоректальную хирургию надо безотлагательно еще и потому, что овладение методом требует значительного времени и должно проходить на большом клиническом материале. Для того чтобы ЛТ в ближайшие годы внесла свой вклад в хирургическое лечение болезней толстой кишки, необходимо сегодня приступить к обучению хирургов этим операциям.

Необходимо также подчеркнуть, что на базе лапароскопической технологии удобно и продуктивно можно проводить обучение и переподготовку хирургов для выполнения различных колопроктологических операций как в лапароскопическом, так и в обычном вариантах.

Каковы достоинства ЛТ в колоректальной хирургии? Это хороший визуальный контроль, меньшая травматичность оперативного вмешательства, меньшая потеря крови, лимфы и тканевой жидкости, отсутствие широких разрезов брюшной стенки. Как результат отмеченных достоинств — более мягкое течение ближайшего послеоперационного периода и несравненно лучшая, быстрая и качественно иная реабилитация. Наконец, косметические результаты операций, выполненных с использованием ЛТ, не могут не учитываться в числе других достоинств.

ЛТ обеспечивает большую степень защиты медицинского персонала от заражения гепатитом, СПИДом, сифилисом, так как хирургическая бригада не имеет прямого контакта с тканями и жидкими средами пациента. ЛТ открывает новые возможности для обучения молодых врачей сложной хирургии заболеваний ободочной и прямой кишок, позволяет видеть особенности топографического расположения органов и тканей, частные особенности анатомии и заболевания. Так как конкретные действия хирургической бригады в деталях высвечиваются на экране монитора, то в процесс обучения включаются не только помощники хирурга, но и вся аудитория.

Следует отметить, что многое хорошее в этой новой и замечательной хирургии настолько убедительно, что не требует защиты от оппонентов; другие положительные качества и просто преимущества не столь очевидны и раскрываются по мере освоения метода.

О показаниях и ограничениях к использованию ЛТ

При обсуждении показаний к лапароскопической операции при заболеваниях толстой кишки взвешиваются, с одной стороны, возможность соблюдения утвердившихся классических принципов и возможность технического выполнения операции, с другой — не принесет ли операция в лапароскопическом варианте дополнительные операционные и послеоперационные осложнения.

В клинической практике в эти положения серьезным образом вмешиваются личная подготовка и опыт хирурга. Как и в классической хирургии, операцию с применением ЛТ выполнять удобнее у пациента астенического или нормостенического телосложения. При ожирении, при скоплении жира в брыжейках кишок объем и масса органа (петля кишки + ее брыжейка) значительно возрастают, в то же время ранимость тканей повышается. В результате условия для манипуляций оказываются в значительной степени стесненными, подходы и визуальный контроль затруднительны, повышается вероятность повреждения кишки и брыжеек фиксирующими инструментами (зажим Бебкокка, граспер и др.) во время удержания и перемещения петель кишок.

В жирной брыжейке хуже прослеживаются кровеносные сосуды, и выделение их для клипирования — процесс более трудоемкий, чем в брыжейке, не имеющей скоплений жировой ткани. Чем больше свобода действий для инструментов, чем больше пространства для перемещения кишки в процессе ее выделения, тем удобнее работать хирургической бригаде. То есть, чем больше брюшная полость и полость таза, и чем меньше скоплений жировой ткани в брыжейках, тем лучше условия для выполнения операций на ободочной и прямой кишках с применением ЛТ.

Локализация и харакер заболевания определяют выбор объема операции. При каких объемах операций уже на первых шагах освоения ЛТ хорошо просматривается возможность применения нового метода и, следовательно, показания к использованию ЛТ?

Самая удобная к исполнению операция — резекция сигмовидной кишки; большая по объему и по трудоемкости правосторонняя гемиколэктомия требует уже большей подготовленности хирургической бригады. Показания к выполнению этих операций с применением ЛТ могут быть весьма широкими.

Сложнее выполнить левостороннюю гемиколэктомию, поэтому показания к выполнению этой операции с применением ЛТ на первых этапах освоения метода приходится формулировать внимательнее и осторожнее. Здесь личный опыт хирурга в большей степени важен.

Операции на прямой кишке и их лапароскопическая технология во многом отличаются от операций на ободочной. Прежде всего, надо отметить, что все виды резекций прямой кишки включают в себя все компоненты ЛТ по мобилизации сигмовидной. Технология выделения прямой кишки, особенно если мобилизацию надо выполнить до анального канала, не столь уже и проста. Но следует напомнить, что для того, чтобы научиться классической технологии мобилизации прямой кишки, также необходимо большое усердие.

Состояние стенки толстой кишки может быть причиной ограничений к применению ЛТ. Так, например, при язвенном колите и болезни Крона во многих случаях кишка может разрушиться даже во время мягкого охвата ее рукой. В подобных условиях при захвате и удержании кишки Бебкокком или другим инструментом надо проявлять дополнительную осторожность.

Распространение процесса

При выходе воспалительного процесса или опухоли за пределы первичного очага целесообразно отказаться от применения ЛТ во многих случаях, но не всегда. Отказаться следует, если возникают сомнения в оценке характера и степени распространения процесса и, следовательно, в достаточности метода для выполнения необходимой операции; а также, если объем хирургического вмешательства значительно возрастает, и вступают в действие конкретные факторы: подготовленность хирургической бригады, продолжительность операции, техническое обеспечение.

При врастании опухоли в близлежащие петли кишок могут быть перекрыты доступы к магистральным сосудам, подобраться к которым оказывается возможным только при открытом доступе. При конгломератных образованиях и в открытой хирургии не редки случаи, когда невозможен визуальный контроль, и только рука хирурга достоверно определяет необходимый характер действий.

При сходной ситуации во время выполнения операции с применением ЛТ, когда отсутствует возможность переместить органы рукой, визуальный контроль еще менее вероятен, а мануальный — отсутствует. Вообще всякая фиксация опухоли, которая не позволяет хирургу визуально полностью контролировать действия, обязывает отказаться от ЛТ. Если у больного выявляются острые воспалительные осложнения рака, язвенного колита или дивертикулита (прикрытая перфорация, формирование абсцесса или инфильтрата), то мысли об использовании ЛТ лучше оставить.

Между тем, врастания опухоли (истинные или ложные) в брюшную стенку, в ткани мочевого пузыря, в семенные протоки, в придатки матки, как правило, не ограничивают визуальный контроль и потому возможны такого рода лапароскопические комбинированные операции.

Во многих случаях возможна комбинированная операция и при вовлечении в процесс тонкой кишки.

При четвертой стадии рака по соответствующим показаниям ЛТ может быть использована для осуществления двух диаметрально противоположных решений — либо признается, что санация может быть адекватной и с применением ЛТ будет удалена первичная опухоль и метастазы, либо принимается, что вмешательство будет паллиативным, направленным только на удаление первичного процесса или создание кишечной стомы.

При рецидивах рака истинное распространение процесса в ткани удается установить при тщательной визуальной и пальпаторной ревизии, и хирургическое лечение обычно носит многоплановый характер с вмешательством на различных смежных тканях или в отдаленных друг от друга отделах. Для выполнения таких операций следует использовать классическую технологию. Спаечный процесс обязывает отказаться от ЛТ, если он создает угрозу при введении троакаров. Однако ограниченный спаечный процесс в зоне хирургических манипуляций, как и серьезный спаечный процесс вне зоны очага поражения, не препятствуют применению ЛТ.

Ранее перенесенные обширные хирургические вмешательства в брюшной полости являются мотивом для обсуждения при выборе хирургической технологии, и нередко следует отказаться от ЛТ изначально.

Однако хирургам хорошо известен тот факт, что нет полных параллелей между характером перенесенных заболеваний и операций в брюшной полости и степенью развития спаечного процесса. Вот почему если пациент перенес оперативные вмешательства, особенно в отделах, относительно отдаленных от очага заболевания, то это не может быть истолковано и оценено как противопоказание для ЛТ.

К применению ЛТ возникают ограничения, если у больного имеются серьезные сопутствующие заболевания, при которых высокое внутрибрюшное давление и длительное пребывание в позиции Тренделенбурга опасны или нежелательны — перенесенные инсульт, трансмуральный инфаркт, тромбоэмболия; дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность и т.п.

Опыт, квалификация хирургической бригады во многом определяют качественные и временные характеристики операций на кишке с применением ЛТ. В лапароскопической хирургии роль и значимость помощников на порядок выше, чем в классической хирургии. При плохой ассистенции надо отказаться от выполнения сложной операции и очень опытному хирургу.

В то же время успех операции в целом, безусловно, определяет квалификация хирурга. Показания к применению ЛТ значительно расширяются, если оперирует квалифицированная хирургическая бригада, накопившая серьезный опыт в колоректальной хирургии (традиционной и лапароскопической).

С клинических позиций в каждом случае важно правильно и вовремя сформулировать показания к объему операции, и выбрать технологию, целесообразную для выполнения такой операции. Чем раньше и полнее удается сформулировать решение о целесообразности и объеме применения ЛТ для выполнения операции данному больному, тем продуктивнее оказывается ее роль во всем лечебном процессе.

Об отсутствии онкологических противопоказаний для лапароскопических операций при раке толстой кишки

Соблюдаются ли онкологические концепции при использовании ЛТ — вот один из важнейших вопросов, который обоснованно обсуждается онкологами и хирургами.

В процессе разработки лапароскопических операций при раке толстой кишки мы поставили задачу непременно использовать те клинические позиции, те технические приемы и детали хирургической техники, которые выработаны в учреждении на протяжении многих лет. Необходимо было понять, что доступно ЛТ в колоректальной хирургии и уяснить границы рационального использования нового метода в этом трудном и трудоемком разделе абдоминальной хирургии. В итоге стало очевидным, что выделить кишку в футляре, пересечь сосудистый пучок в избранной зоне и при этом не контактировать с опухолью во время операции можно так же, как и при использовании традиционной технологии.

Более того, работа на тканях при большом увеличении позволяет дифференцировать тончайшие структуры и при высоком уровне визуального контроля проводить выделение кишки четко в межфасциальных пространствах. Удается увидеть не только крупные, но и мельчайшие лимфоузлы и убрать их в блоке с магистральными сосудами или отдельно. Под хорошим визуальным контролем весь нижний отдел аорты (ниже duodenum) может быть скелетирован без затруднений, и выделенные при этом ткани удалены вместе с находящимися в них лимфатическими структурами. Сходно можно освободить от тканей переднебоковые поверхности подвздошных сосудов.

Все это позволяет заключить, что с чисто технических позиций лапароскопическая технология не разрушает сложившихся онкологических позиций при использовании ее в лечении нераспространенного рака кишки. Вместе с тем, лапароскопическая технология предусматривает использование электрокоагуляции на всех этапах, что, безусловно, повышает радикализм вмешательства и уменьшает вероятность миграции опухолевых клеток из открываемых межтканевых пространств и лимфатических путей.

Многократное увеличение позволяет визуально проконтролировать состояние регионарного лимфатического аппарата и прицельно произвести лимфаденэктомию.

ЛТ позволяет при контроле на мониторе убрать лимфатические узлы около места отхождения магистральных сосудов от аорты и пересечь сосуд в избранном месте. Таким образом, гарантируется прицельное и более скрупулезное, чем в классической хирургии, удаление регионарного лимфатического аппарата единым блоком или раздельно.

При использовании ЛТ нет обширных повреждений тканей брюшной стенки, которые неизбежны при классической операции, а это означает, что при ЛТ меньше зон вероятной имплантации опухолевых клеток.

Таким образом, можно заключить, что ЛТ не разрушает сложившиеся онкологические концепции в хирургии рака толстой кишки, более того, прецизионность метода позволяет в некоторых деталях пополнить их. Достоверные выводы об отдаленных результатах можно будет сделать, когда будет накоплено достаточное число наблюдений во многих лечебных учреждениях. Не следует противопоставлять Лапароскопическую технологию Классической. Следует руководствоваться тезисом — ЛТ является только частью абдоминальной хирургии, и не следует вводить элементы конкуренции при оценке места ЛТ и Классики — при одних обстоятельствах предпочтение надо отдать ЛТ, при других — только традиционная технология обеспечивает адекватное лечение.

Авторы: В.Б. Александров, К.Р. Александров, Московский городской центр колопроктологии, ГКБ № 24

Материал взят из газеты СТОМ-инфо, № 12, апрель 2004г.