Инвазивный рак мочевого пузыря — потенциально смертельное заболевание, поэтому актуален поиск маркеров, предсказывающий исход заболевания. В гомогенной серии цистэктомий у 788 больных Bartsch и соавт. на основании многофакторного анализа обнаружили, что наличие гидронефроза перед операцией является независимым фактором прогноза, влияющим на специфическую и безрецидивную выживаемость (помимо классификации pT и состояния лимфоузлов) [1]. Больные с гидронефрозом перед операцией значительно реже имели локализованные опухоли. Этиология гидронефроза (интрамуральное или экстравезикальное распространение опухоли со сдавлением или инфильтрацией мочеточника, опухоли, захватывающие устье мочеточника или наличие нескольких опухолей мочеточника) не влияла на специфичную выживаемость. Опухоли, происходящие из области устья мочеточника, чаще были локализованными. При этих опухолях раньше развивались симптомы и, таким образом, были обнаружены раньше на стадиях локализованного рака.

Для многих урологов это не ново, так как известно, что опухоли, инфильтрирующие или сдавливающие мочеточник, обычно имеют большую распространенность. Это было отмечено несколькими группами исследователей, и авторы сообщают об этом, но эти факты никогда не проверяли на такой большой гомогенной группе больных и так подробно при помощи многофакторного анализа, за что следует отдать должное авторам.

Ранее в качестве фактора прогноза предлагали другие маркеры. Прежде всего, в качестве маркеров исхода оценивали гистологические маркеры. В случаях радикальной цистэктомии, когда не было обнаружено остаточных опухолей в удаленных тканях (pT0), Volkmer и соавт. наблюдали лучшую выживаемость [2]. Shen и соавт. сообщали, что больные раком мочевого пузыря c вовлечением простаты — carcinoma in situ — или инвазией в собственную пластинку уретры имели сходную, но высокую частоту метастазов в лимфоузлы и значительно более низкую 5-летнюю выживаемость, чем больные без врастания опухоли в простату. У больных с инвазией в строму простаты прогноз был даже хуже [3]. Также более высок риск рецидива и прогрессии при инвазии и инфильтрации переходно-клеточного рака в семенные пузырьки [4]. Инвазию в лимфатические сосуды и периневральную инвазию некоторые авторы определяют как независимый фактор прогноза [5]. Lotan и соавт. обнаружили, что лимфоваскулярная инвазия опухоли у больных в случае отсутствия метастазов в лимфоузлы после радикальной цистэктомии снижает общую, специфическую выживаемость и увеличивает риска развития местных и отдаленных рецидивов. Они сделали вывод, что к этой группе больных, возможно, следует применить адъювантную терапию после цистэктоамии[6].

У больных с опухолевыми клетками в лимфоузлах Stein и соавт. обнаружили, что плотность лимфоузлов, то есть отношение числа «позитивных» лимфоузлов к общему числу удаленных лимфоузлов, служит прогностическим фактором для выживаемости [7]. Приняв в качестве граничной точки 20% положительных лимфоузлов, они получили 10-летнюю выживаемость 43% при <= 20% положительных лимфоузлов и 17% при >20% положительных лимфоузлов. Недавно эти данных подтвердил Kassouf и соавт. из M.D. Anderson Cancer Center (Хьюстон, TX) [8]. Fleischmann и соавт. не подтвердили значение плотности лимфоузлов как независимого прогностического фактора, но обнаружили, что наиболее независимым прогностическим фактором выживаемости служат гистологические признаки экстракапсулярного распространения метастазов в лимфоузлы [9].

В то же время, достижения молекулярной биологии позволяют искать новые потенциальные прогностические маркеры. Так, определено значение уровня нескольких маркеров в сыворотке и плазме перед операцией. Например, уровень растворимого Е-кадхерина в исследовании Matsumoto и соавт. [10] был связан с наличием метастазов в лимфоузлы и прогнозом у больных, подвергшихся радикальной цистэктомии. В другом исследовании активатор плазминогена урокиназного типа и уровень рецептора к нему коррелировали с клиническим исходом. Высокий уровень активатора плазминогена был независимым фактором неблагоприятного исхода.

Все больше исследований посвящено оценке различных иммуногистохимических маркеров (например, p53, p21, E-кадхерина и других ) как индикаторов исхода. В каждом случае требуется независимое подтверждение результатов в других исследованиях.

Определение скрытых опухолевых клеток и микрометастазов в тазовых лимфоузлах — это другой интересный подход, который в настоящее время оценивают при помощи обратной полимеразной цепной реакции для таких генов, как MUC7, цитокератин 19 и уроплакин II.

Позволяют ли нам эти новые маркеры прекратить дальнейшие поиски? Получаем ли мы больше информации, чем по традиционной классификации TNM? В отличие от многих вышеупомянутых маркеров, которые требуют гистологической или лабораторной оценки, гидронефроз — это клинический симптом, который легко обнаружить даже до начала терапии, что позволяет предварительно проконсультировать больного. Тем не менее, эти маркеры требуют подтверждения в независимых исследованиях. Теперь уже недостаточно только определить потенциальные маркеры. Мы должны сделать следующий шаг и оценить эти маркеры в других крупных проспективных исследованиях, в идеале в рамках проспективных клинических многоцентровых рандомизированных исследований. Только в этом случае мы действительно сможем считать вопрос решенным и улучшить прогноз при этом тяжелом заболевании.

Источник uroweb.ru